الحول الأنسي من منشأ تطابقي Accommodative Esotropia

البدء

عادة عند الأطفال بين عمر 3 و 7 سنوات و هي الأعمار التي يبدأ فيها الطفل بتركيز النظر لفترات طويلة للقريب (بدء القراءة و الكتابة و الألعاب الالكترونية و غيرها) لكن قد يبدأ باكراً في السنة الأولى من العمر ونادراً قد يتأخر إلى عمر 10 سنوات أو أكثر

الشيوع

شائع جداً وهو من أكثر أنواع الحول شيوعاً

أسباب الحول الأنسي التطابقي

ينجم هذا النوع من الحول عن زيادة في منعكس القرب، وهذا المنعكس هو مكون أساسي من مكونات الحركة العينية والرؤية المشتركة بالعينين، ويجب أن نأخذ فكرة مبسطة عنه لفهم هذا النوع من الحول.

منعكس القرب يتكون من جزئين أساسيين يترافقان مع بعضهما بشكل وثيق هما المطابقة والتقارب.

• المطابقة: هي زيادة انعكاسية و تلقائية في قوة عدسة العين (البلورة) عند تغير تركيز النظر من مسافة بعيدة إلى مسافة قريبة و كلما كانت مسافة النظر أقرب كلما كان هناك حاجة لمزيد من المطابقة للمحافظة على وضوح الرؤية و على العكس يحدث ارتخاء في المطابقة و نقص في قوة عدسة العين عند النظر لمسافة أبعد و المطابقة عملية تشبه الـفوكس الآلي Auto Focus في الكاميرات الحديثة. عند النظر للمسافات البعيدة (أكثر من 5 أمتار) يفترض أن تكون المطابقة في حالة ارتخاء تام و لكن عند الأشخاص الذين لديهم مد بصر غير مصحح بالنظارة يكون هناك حاجة للمطابقة حتى بالنظر للبعيد و تكون الحاجة للمطابقة أكثر من اللازم بالنظر للقريب.

• التقارب: هي عملية دوران العينين للداخل أو تقاربهما عند النظر لشيء قريب و هي عملية مرافقة للمطابقة بشكل محكم بحيث أن كل درجة مطابقة تسبب زاوية معينة من التقارب.

ولكن منعكس القرب (والذي هو المطابقة والتقارب) هو منعكس طبيعي و ضروري وموجود عن كل الناس فكيف يسبب الحول الأنسي في بعض الأحيان؟ يحدث ذلك لسببين:

1. وجود مد البصر (أو طول البصر) Hypermetropia: حيث يزيد ذلك من الحاجة للمطابقة وبالتالي للتقارب معها وإذا كان مد البصر عالي فقد يؤدي ذلك إلى زيادة كبيرة في التقارب لا يمكن للتحكم العصبي في حركة العين أن يسيطر عليها بما يسبب الحول الأنسي، وفي هذه الحالة يلاحظ الحول سواء بالنظر للقريب أو بالنظر للبعيد.
2. لا يوجد مد بصر (أو مد البصر خفيف الدرجة ولا يسبب الحول عادة) ولكن منعكس القرب غير طبيعي بحيث أن كل درجة مطابقة تحدث معها زاوية تقارب أكبر من اللازم بما يسبب الحول الأنسي عند النظر للقريب.

أغلب حالات الحول الأنسي التطابقي يكون فيها كلا السببين موجود بنسب متفاوتة أي فيها مد البصر ومنعكس قرب غير طبيعي أما وجود سبب واحد فقط من السببين فهو ممكن ولكن يجب أن يكون بشدة عالية (أي أن يوجد مد بصر عالي الدرجة أو أن يكون هناك درجة كبيرة من التقارب مرافقة لكل درجة مطابقة)

لكن النقطة المهمة هنا أن الجهد العالي على المطابقة عند الأطفال هو ما يفاقم المشكلة ويؤدي إلى تحول الحالة من وضع التحمل ومقاومة الحول إلى وضع الانهيار وظهور الحول وما يسبب الجهد العالي على المطابقة هو تركيز الرؤية على مسافة قريبة لساعات طويلة وهو ما أصبح شائعاً في هذه الأيام بسبب انتشار الأجهزة المحمولة بين الأطفال وقضائهم للساعات الطويلة عليها ومن مسافة قريبة جداً في بعض الأحيان.

الأعراض والمظاهر الأساسية للحول الأنسي التطابقي

انحراف إحدى العينين باتجاه الأنف (حول أنسي) بشكل دائم أو متقطع وفي أغلب الحالات فإن هذا الحول يبدأ بشكل متقطع بحيث أن العين تنحرف للداخل عند تركيز النظر على أشياء دقيقة وخاصة من المسافة القريبة وتعود طبيعية بعد انتهاء فترة التركيز ثم وفي حال التأخر في المعالجة يتحول ليصبح حول دائم.

•في الفترة التي يكون فيها الحول متقطع قد يظهر على الطفل الارتباك خلال القراءة أو التركيز البصري بسبب التداخل في الصور المرئية أو الرؤية المزدوجة وقد لا يستطيع الطفل التعبير عن ما يعانيه أو قد يعبر عن ذلك بطرق أخرى مثل إغماض إحدى العينين عند القراءة أو الشكاية من ألم في العينين أو صداع أو دوخة، وقد يبدأ المستوى الدراسي له بالتراجع، ولكن عندما يبدأ الحول بالظهور لفترات طويلة أو عندما يصبح دائم تزول عادة هذه الأعراض ويبدأ الطفل بالتأقلم مع الوضع والاعتماد على عين واحدة وتصبح المشكلة أسوأ طبعاً.

• فحص أسواء الانكسار من قبل طبيب العيون عادة ما يظهر مد بصر أكثر من درجتين

• النظارة المناسبة تؤدي إلى زوال الحول عند استخدامها أو تخفف منه بدرجة كبيرة, و لكن يجب الانتباه إلى أن تأخير تصحيح المد بالنظارة أو عدم وصف الدرجات المناسبة قد يسبب ثبات الحول و عدم تحسنه بالشكل الكافي بالنظارة و بذلك لا يعود الحول تطابقي بشكل كامل على الرغم من أن منشأه تطابقي، وهذا يوضح لنا أن الحول الأنسي من منشأ تطابقي قد يكون حول أنسي تطابقي كلياً وهو الحول الأنسي الذي يزول تماماً عند تصحيح مد البصر بالنظارة أو يكون تطابقي جزئياً وهو الحول الأنسي الذي يتحسن جزئياً ولكن لا يزول تماماً مع النظارة.

علاج الحول الأنسي التطابقي المنشأ

سوف أسرد هنا كافة العلاجات الممكنة لكن بصورة عامة فإن أغلب الحالات تعالج بالنظارة المناسبة ويعالج الكسل الوظيفي في حال وجوده بالتغطية المناسبة ويتم إجراء الجراحة في حال لم يمكن السيطرة على الحول بالنظارة

• تصحيح مد البصر بالنظارة المناسبة: وهذه معالجة أساسية دوما
• وصف العدسات ثنائية المحرق(وهي العدسات المزدوجة التي فيها قسم علوي للبعيد وقسم سفلي للقريب مع فاصل بين القسمين): في الحالات التي تؤدي فيها النظارة العادية إلى زوال الحول بالنظر للبعيد و بقاؤه بالنظر للقريب
• وصف العدسات الموشورية: لتصحيح الدرجات الخفيفة جداً من الحول المتبقية رغم تصحيح مد البصر بالنظارة المناسبة
• وصف القطرات المقبضة للحدقة: كبديل عن العدسات ثنائية المحرق في بعض الحالات, حيث تؤدي هذه القطرات إلى تنشيط المطابقة بدون منعكس القرب أي بدون تقارب العينين.
• المعالجة المناسبة للكسل الوظيفي في حال وجوده
• المعالجة التصويبية: هي معالجة بتمارين فيزيائية خاصة لحالات معينة من الحول و هي نادرة الاستخدام في الحول الأنسي التطابقي
• الجراحة: في حال لا مجال للسيطرة الكاملة على الحول بالوسائل السابقة, مع التنبيه إلى أن التصحيح الجراحي للحول لا يعني الاستغناء عن النظارة, ويجب عدم تأخير الجراحة لأكثر من عدة أسابيع بعد وصف النظارة وعدم تصحيحها للحول بشكل كامل، كما يجدر بالذكر أن معظم الحالات التي احتاجت الجراحة كان من الممكن أن لا تحتاج إلى الجراحة لو أنها عولجت مباشرة بالنظارة المناسبة وبدون تأخير
• تصحيح البصر بالليزر للاستغناء عن النظارة: يؤدي التصحيح بالليزر نفس ما كانت تؤديه النظارة لكنه غير ممكن قبل عمر 18 سنة

الإنذار والمخاطر

• عادة ما تؤدي المعالجة المناسبة والمبكرة إلى شفاء كامل (مع إمكانية استمرار ظهور الحول عند نزع النظارة واستمرار ذلك لسنوات طويلة ولكنه ليس أمراً يدعو للقلق)
• المعالجة السيئة أو عدم المعالجة أو تأخير المعالجة غالبا سوف تسيء للحالة وقد تجعل الشفاء الكامل غير ممكن, كما قد تسبب الكسل الوظيفي في إحدى العينين, و إن أكثر الأخطاء التي تحدث في معالجة الحول الأنسي التطابقي المنشأ هي :

1. تأخير وصف النظارة لعمر أكبر بدعوى أن الطفل لا يزال صغير: في حال وجود حول أنسي مع درجات هامة من مد البصر يجب وصف النظارة حتى بعمر 6 أشهر وإن عدم وصف النظارة قد يؤدي إلى عقابيل دائمة على العينين
2. التدرج في وصف نظارة المد بدعوى أن الطفل لن يتحمل النظارة الكاملة : و هذا خطأ شائع اعتاد البعض من أطباء العيون عليه, كأن تعطى نظارة 4 درجات لطفل لديه مد بصر 7 أو 8 درجات مع حول أنسي , حيث يرى بعض الأطباء أن الطفل يجب أن يعتاد على درجة مخففة في البداية ثم يتم زيادتها وهذا الخطأ الكبير سوف يؤدي غالباً إلى ثبات الحول و عدم استجابته بشكل كامل للنظارة مما سيقود للجراحة (مع استمرار الحاجة للنظارة طبعاً) ، و الصحيح أن تعطى درجة المد الكاملة أو شبه الكاملة مباشرة و أن لا يجري أي تخفيف إلا إذا كان الطبيب متأكد أن هذا التخفيف لن يؤثر على السيطرة الكاملة على الحول، و على العكس من الممارسة الخاطئة المذكورة فإن تخفيف تصحيح المد يمكن أن يبدأ بعد مرور 6 – 12 شهر على الأقل من السيطرة الكاملة على الحول و يهدف في هذه الحالة لإعطاء نوع من التمرين للعين.
3. الانتظار لأشهر أو سنوات على أمل زوال الحول بالنظارة: عادة تؤدي النظارة إلى تحسن فوري في الحول و لكن يمكن أن يتأخر بعض التحسن لأيام أو لأسابيع بسبب عدم الارتخاء الكامل للمطابقة أما في حال بقاء درجة ما من الحول مع النظارة فيجب اللجوء للجراحة بدون الانتظار لفترة طويلة حيث أن الانتظار يؤدي إلى ثبات الحول أكثر و يزيد من احتمال النكس وعودة الحول بعد الجراحة، لكن في بعض الحالات يتم تأخير الجراحة لأشهر بشكل اضطراري ريثما يتم علاج الكسل الوظيفي.
4. الأكثر خطورة من كل ما سبق هو عدم إدراك الطبيب لوجود الكسل الوظيفي في إحدى العينين في عمر صغير للطفل مما قد يؤدي إلى تأخر في المعالجة وربما بقاء ضعف في الرؤية لا يمكن معالجته بعد ذلك.